आवेदकको स्वघोषणा तथा प्रतिवद्धता (Declaration):
म हेल्प मधेशको विधान, मानवीय आदर्श र उद्देश्यप्रति पूर्ण निष्ठावान रहँदै संस्थाको हित र समुदायको उत्थानमा निःस्वार्थ सेवा पुर्याउनेछु। मैले पेश गरेका सम्पूर्ण विवरण सत्य र तथ्यपरक छन्। कुनै गलत विवरण भएमा मेरो सदस्यता खारेज हुने कुरामा म सहमत छु।